1

Замовлення поліса Автоцивілки з доставкою

Дякуємо Вам за вибір СК "Еталон". Будь-ласка, уважно заповнюйте всі графи заявки.

Всі поля обов’язкові до заповнення


Данні транспортного засобу (ТЗ)

Номер авто:
Марка:
Об'єм двигуна:
Місто реєстрації ТЗ:
VIN (номер кузову, шасі, рами):
Рік випуску:


Особисті данні

ПІБ:
Телефон:
E-mail:
Адреса проживання:
Адреса доставки полісу:
Строк дії полісу з:
Строк дії полісу по:
ІПН:
Документ Водійське посвідчення
Паспорт
Серія:
Номер:
Ким виданий:
Дата видачі:


Додаткові дані

Якщо Ви маєте можливість, додайте, будь-ласка сканкопії документів - технічного паспорту на ТЗ та посвідчення особи (паспорт або посвідчення водія)


Копія тех.паспорту на ТЗ:

(обидві сторони)

Водійське посвідчення / паспорт :



 

Інформацийний центр:

0 800 305 800

(безкоштовно по Україні зі стаціонарних та мобільних телефонів)

Повернутися